下面是小编为大家整理的索赔申请书3篇,供大家参考。
在当今不断发展的世界，我们每个人都可能要用到申请书，申请书不同于其他书信，是一种专用书信。相信许多人会觉得申请书很难写吧，下面是小编辛苦为朋友们带来的3篇《索赔申请书》，希望能为您的思路提供一些参考。
索赔申请书 篇一
案件登录号：
申请事项
住院医疗（ ) 意外医疗（ ） 门诊医疗（ ） 住院安心（ ） 死 亡（ ） 残 疾（ ） 重 疾（ ） 其 它( ）
被保险人姓名_________________ 性别_________________ 年龄_________________
身份证号码 ____________________________ 单位名称职业____________________________
事故经过__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
事故日期_____________________________________________________________________________________
原因_________________________________________________________________________________________
地点__________________________________
现状__________________________________
事故是否已通知本公司 □ 是 请注明日期： 年 月 日 □ 否
事故经过（申请人详细填写）_____________________________________________________________________________________________________
事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 □ 是 （请附材料） □否
事故者如身故，是否已检验死因 □ 是 （请附材料） □否
目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， □ 是 □否
若是，请具体说明：___________________________________________________________________________________________________________
申请人姓名_________________
联系电话_________________
与被保险人关系_________________
□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □监护人
理赔通知送达地址___________________________________________________
邮编_________________
如属保险责任，保险金领取方式：
1、银行转帐
2 、委托 （单位/个人）
3、自领
开户银行_________________
户名（限申请者本人）_________________
帐号__________________________________
郑重声明：
1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实；
2、 本人同意任何单位或个人均可向____公司提供与此次理赔申请有关的资料（包括病历、帐单、司法证明资料等）；
3、 本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果；
4、 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。
投保单位证明： 申请人签字：
投保单位签章： 年 月 日
年 月 日
索赔申请书 篇二
申请人：某某
性别：×
年龄：××岁
身份证号：123456789123456789
住址：某某某市某某某社区某组某某号
电话：123456789
被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：
1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。
2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。
3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
申请人:某某
某年某月某日
保险索赔申请书 篇三
中国xx公司：
我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）()的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。
今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：××××××××××××××××××， 办理被保险人×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理
申请人：×××
xx年xx月xx日
